予防接種費用償還払いについて

里帰り出産や入院などの理由により、滞在先の上野原市と契約していない医療機関で定期予防接種を希望されるかたを対象に、予防接種にかかった費用の全部又は一部の助成を行います。助成を受けるためには、接種を受ける前に事前申請が必要となります。
※予診票については、接種時期にお渡ししていますが、お手元にない場合は母子健康手帳を持参のうえ、子育て保健課医療保健担当までお越しください。

対象者

接種当日に上野原市に住民登録があり、委託（契約）医療機関以外で接種を希望される者で次のいずれかに該当する者

• 里帰り出産等の理由により、事実上市外に長期にわたり居住する者及び同行する子
• 妊産婦であることを理由に市外の医療機関に通院している者 ​
• 市外の施設への入所等の理由により、事実上市外に居住する者 ​
• 疾病等の理由により市外の医療機関に入院している者​
• その他市長が必要と認める者​

手続きの流れ

1. 上野原市子育て保健課に「上野原市予防接種実施依頼書」の交付申請をする。
2. 申請後、接種前日までに「上野原市予防接種実施依頼書」が郵送で申請者の手元に届く。
3. 接種当日、受け取った「上野原市予防接種実施依頼書」を医療機関に提出し、予防接種を実施（接種）する。
   当日必要な物：予防接種実施依頼書、上野原市で交付された予診票、母子健康手帳（お子さん・妊婦さんの場合）、予防接種済証（65歳以上の者の場合）、接種料金　　　　　
4. 全額自費で接種し、領収書および予診票（接種の記録がされたもの）を受け取る。
5. 接種から１年以内に接種費用の申請（償還払いの申請）をおこなう。
   償還払いの申請に必要なもの：予診票の原本、領収書など支払額がわかるもの、振込先金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し、被接種者および申請者の身分証明の写し　
6. 申請日の翌月末頃に、交付決定通知および不交付決定通知が送付され、該当の予防接種の金額が指定の口座に振り込まれます。

予防接種償還払い手続きの流れについて [PDFファイル／65KB]

申請様式・申請方法

1. 上野原市予防接種実施依頼書申請書 [PDFファイル／58KB]（接種前に申請）
2. 上野原市予防接種費用償還払申請書兼請求書 [PDFファイル／118KB]（接種後に申請）

申請は総合福祉センターふじみ内子育て保健課医療保健担当へ提出いただくか、同課あて郵送にて承ります。

事前申請は接種の２週間前までにお願いいたします。（接種当日に必要な「予防接種実施依頼書」をお届けするための時間を頂いております。）

申請書送付先

〒４０９ー０１１２　山梨県上野原市上野原３１６３番地
上野原市総合福祉センターふじみ　子育て保健課医療保健担当