要介護認定情報提供の申請

ページID：0007574 更新日：2024年3月28日更新印刷ページ表示

ケアプラン作成のため、認定調査票及び主治医意見書が必要になった場合には、要介護認定情報提供申請書をご提出ください。

申請するときの注意事項

本人同意欄は本人が署名してください。
遠方の事業所が申請する場合には、郵送での提出も可能です。
郵便での返送を希望する場合には、返信用封筒に「事業所所在地」「事業所名」を記入し「重量25g以上の送料分の切手」を貼り付け、申請書と一緒に送付ください。

「上野原市要介護認定情報提供制度運営要綱」第6条の遵守事項

私は、提供を受けた資料に係る被保険者(以下「本人」という)の情報(以下「本人情報」という)又は本人の親族の情報(以下「親族情報」という)を本人の介護サービス計画の作成以外の目的に使用することはしません。
私は、本人情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に知らせ、若しくは提供し、又は親族情報を本人の親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ、若しくは提供することはしません。
私は、私の従業者又は従業者であった者が、上記の1及び2に掲げた事項を遵守するよう必要な措置を講じます。
私は、本人の同意を得ることなく、提供を受けた資料を介護サービス計画の作成以外の目的で複写又は複製することはしません。
私は、提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失、破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失又は破損した場合は、直ちに本人に連絡し、その指示に従い善処します。
私は、本人と介護支援サービス又は施設サービスの提供に係る契約が終了した場合その他の提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料(複写又は複製したものを含む)を本人に提出するか又は責任を持って廃棄します。
私は、本人又は上野原市から提供資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、これに速やかに応じます。