様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　
上野原市長　宛
申込者　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

上野原市木造一般住宅耐震診断申込書

　　上野原市木造一般住宅耐震診断事業実施要綱第５条の規定に基づき、私の所有する下記住宅の耐震診断を申し込みます。

記
住宅の所在地	　上野原市	
建物の種類	□　専用住宅　　　□　（　　　　　　　）併用住宅	
構造	木造・　　　階建て
屋根（　□　瓦、　□　亜鉛鉄板、　□　スレート、
□　その他（　　　　　　　））　葺	
床面積	１階　　　　　㎡　　２階　　　　　㎡　
合計　　　　　㎡　（併用部分床面積　　　　　㎡）	
建築年次
（着工年月）	□　明治
□　大正　　　　　　　　　　　年　　　　月
□　昭和　
　（昭和５６年５月３１日以前に工事着手したものが対象）	
設計図書の有無	□　有（□建築確認申請 □住宅金融公庫 □その他）
□　無　	
診断実施希望日	　　年　　月　　日（日を指定しない場合は未記入）	
耐震診断を行う建築士を指名する場合に記入	氏名：　
住所：
電話：
（山梨県木造住宅耐震診断マニュアル講習会受講修了者に限ります。）	
その他		
（注） １．□は、該当するものにレを記入してください。
２．電話は、市役所の勤務時間に連絡の取れる番号を記入してください。
　　　　　　 携帯電話の番号でもかまいませんが、この番号を耐震診断技術者に教えますのでご承知ください。
３．耐震診断実施日は希望に添えない場合があります。