長寿健康課

介護保険担当

様式名 PDF WORD EXCEL
介護保険者証等再交付申請書 (PDF 38KB) (DOC 34.5KB)  
介護保険要介護・要支援認定申請書 (PDF 242KB) (DOC 62KB)  
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDF 242KB) (DOC 63KB)  
要介護認定・要支援認定申請取下げ書 (PDF 36.1KB) (DOCX15.1KB)  
高額介護サービス費 振込先口座変更届(本人届出) (PDF 40.5KB)   (XLS 21KB)
高額介護サービス費 振込先口座変更届(相続人届出) (PDF 40.1KB)   (XLS 21KB)
介護保険負担限度額認定申請書(※1) (PDF 92.4KB) (DOC 36KB)  
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDF 98.7KB) (DOC 86.5KB)  
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 38.5KB) (DOC 34KB)  
介護予防サービス計画作成 介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDF 45.2KB) (RTF 124KB)  
小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 50KB) (DOC 31.5KB)  
要介護認定情報提供申請書(※1) (PDF 66.6KB) (RTF 82.7KB)  
介護保険住所地特例施設入退所連絡票 (PDF 41.5KB)   (XLS 22.5KB)
介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書 (PDF 26.7KB) (DOC 47.5KB)  
介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(住宅改修が必要な理由書) (PDF 14KB)   (XLS 34.5KB)
介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 (PDF 30.7KB) (DOC 49KB)  
介護保険各種通知類等送付先変更・終了届 (PDF 39.6KB) (DOC 35KB)  
委任状(口座振込用) (PDF 30.1KB)   (XLS 21KB)

※1 両面印刷で使用してください。

地域包括支援担当

様式名 PDF WORD EXCEL
上野原市移送サービス事業利用申請書 (PDF 51KB) (DOCX 11.7KB)  
上野原市新湯治場秋山温泉利用料金無料化事業利用申請書 (PDF 4.41KB) (DOC 25.5KB)  
家族介護慰労金支給申請書 (PDF 55.8KB) (DOC 26.5KB)  
高齢者等見守りネットワーク訪問事業利用申請書 (PDF 5.48KB) (DOC 33.5KB)  
食の自立支援事業(配食サービス)利用申請書 (PDF 5.9KB) (DOC 33.5KB)  
地域自立生活支援システム利用申請書(登録台帳) (PDF 30.1KB) (DOC 49KB)  
上野原市健康管理ふれあいキット救急情報シート (PDF 57.4KB) (DOCX 31.9KB)  

保健担当

様式名 PDF WORD EXCEL
上野原市特定不妊治療費助成金交付申請書 (PDF 19.3KB) (DOC 45.5KB)  
定期予防接種委任状 (PDF 6.4KB) (DOC 26.5KB)  

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