介護サービス事業者の方へ

居宅サービス計画作成依頼の届出

上野原市の介護保険被保険者証をお持ちの利用者の方と居宅サービス計画(ケアプラン)の作成に係る契約をしたら、すみやかに下記書類を長寿健康課介護保険担当までご提出下さい。
なお、遠方の事業所の場合は郵送での受付も可能です。

様式

情報提供

ケアプラン作成のため、認定調査票及び主治医意見書が必要になった場合には、要介護認定情報提供申請書をご提出ください。

  • 本人同意欄は本人が署名してください。
  • 遠方の事業者が申請する場合には、郵送での提出も可能です。
  • 郵便での返送を希望する場合には、返信用封筒に「事業者所在地」「事業者名」を記入し「送料分の切手」を貼りつけ、申請書と一緒に送付ください。

「上野原市要介護認定情報提供制度運営要綱」第6条の遵守事項

  • 私は、提供を受けた資料に係る被保険者(以下「本人」という)の情報(以下「本人情報」という)又は本人の親族の情報(以下「親族情報」という)を本人の介護サービス計画の作成以外の目的に使用することはしません。
  • 私は、本人情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に知らせ、若しくは提供し、又は親族情報を本人の親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ、若しくは提供することはしません。
  • 私は、私の従業者又は従業者であった者が、上記の1及び2に掲げた事項を遵守するよう必要な措置を講じます。
  • 私は、本人の同意を得ることなく、提供を受けた資料を介護サービス計画の作成以外の目的で複写又は複製することはしません。
  • 私は、提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失、破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失又は破損した場合は、直ちに本人に連絡し、その指示に従い善処します。
  • 私は、本人と介護支援サービス又は施設サービスの提供に係る契約が終了した場合その他の提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料(複写又は複製したものを含む)を本人に提出するか又は責任を持って廃棄します。
  • 私は、本人又は上野原市から提供資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、これに速やかに応じます。

様式

住所地特例施設入退所連絡票

介護保険の被保険者(40歳から64歳の公的医療保険の加入者及び65歳以上の方)が市区町村を越えて介護保険施設等に入所し、住所を移した場合には、施設所在地の被保険者とはならず、入所する前に居住していた市区町村の被保険者となります。(住所地特例)
住所地特例に該当する場合、住所地特例施設から市区町村への入退所連絡票の提出についてご協力いただきますようお願いいたします。※1

住所地特例の対象となる施設は以下のとおりです。

  • 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
  • 介護老人保健施設(老人保健施設)
  • 介護療養型医療施設
  • 有料老人ホーム
  • 軽費老人ホーム
  • ケアハウス
  • サービス付き高齢者向け住宅※2
  • 養護老人ホーム

※1:施設所在地市区町村及び、住所地特例施設双方からの通知が届き次第、住所変更後の被保険者証等をご本人宛送付しております。
※2:有料老人ホームに該当するサービス(介護、食事の提供等)を行っているものであって、地域密着型特定施設に該当しない場合に限り、対象となります。

様式

過誤申し立て

過誤申し立てをする際には、山梨県国民健康保険団体連合会へ直接申し立てていただきます。
申し立ての流れについては、以下のリンクよりご確認ください。

介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ

平成29年4月1日現在の上野原市介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタはこちらです。(平成29年5月22日更新)

カテゴリー

お問い合わせ

長寿健康課 介護保険担当

電話:
0554-62-4133
Fax:
0554-30-2041

この情報は役に立ちましたか?

お寄せいただいた評価は運営の参考といたします。

このページの内容は役に立ちましたか? ※必須入力
このページの内容は分かりやすかったですか? ※必須入力
このページの情報は見つけやすかったですか? ※必須入力